взято с http://ortoped-tehnik.ru/biomexanika/pr … oteza.html

В основе статического построения лежит подкосоустойчивость протеза. Необходимо надёжно предотвратить движения стопы и сгибание коленного шарнира протеза под статической нагрузкой. Требуемое для этого ограничение подвижности шарнира достигается с помощью соответствующих конструкций (задний замок в стопе, упор или замок в колене). Но и конструкции моноцентрических (одноосных) коленных шарниров без упора и замка, можно построить статически устойчивыми при знании действующих сил и крутящих моментов. При этом статическая устойчивость должна быть столь большой, как нужно, и столь малой, как можно, поскольку каждая статическая устойчивость неизбежно препятствует желаемой динамике.
Статическое построение приёмной гильзы
Ортопед-техник различает различные системы и формы приёмных гильз. Как будет подробнее обосновано, немецкая школа исходит от основной системы контактных приёмных гильз (контактирующих только по периметру) или контактных приёмных гильз с наличием дна (по форме повторяющего конец культи и располагающегося непосредственно под ним) и от основной формы приёмной гильзы с поперечно-овальным посадочным кольцом с прилеганием наружной стенки в области регулирования.
На положение культи указывают здесь потому, что оно оказывает влияние на статическое и динамическое построение, так как приёмная гильза является «проксимальным биомеханическим связующим элементом» протезной опорной системы.
В последующем будет рассматриваться построение примеренной, по всем статически контролируемым критериям хорошо подогнанной контактной приёмной гильзы с контактным дном.
Поперечно-овальная форма гильзы обладает площадкой для седалищного бугра. Этим, при статической нагрузке в положении стоя на обеих ногах, смещается линия действия вектора нагрузки медиально и дорсально в направлении площадки седалищного бугра.
Но ни в коем случае не следует думать, что только площадка седалищного бугра является началом вектора, поскольку вся поверхность посадочного кольца принимает на себя нагрузку.
Положение стоя на обеих ногах — особый случай нагрузки протеза. В нормальном цикле шага он наблюдается только кратковременно. Цикл шага включает в себя большое число следующих друг за другом многочисленных, сменяющих друг друга динамических вариантов нагрузки, которые весьма сильно отклоняются от представленной исключительно статической нагрузки.
Следовательно, протезу, при требуемом принятие во внимание сменяющихся значений нагрузки, нельзя присвоить конкретный вектор нагрузки и конкретную базирующую линию.
Так как не может быть и конкретной нормированной базирующей линии, её необходимо определить для каждого больного индивидуально путём статического расчёта и динамической корректуры. Это справедливо и в том плане, что у всех больных обнаруживаться различная динамика и приобретённый в жизни двигательный стериотип, которые нельзя определить заранее, а можно выявить только путём тестов и анализа ходьбы. Ниже будут описаны статические основы построения. Необходимым динамическим корректурам посвящается отдельная глава.
Статическая юстировка приёмной гильзы подразделяется на три рабочих процесса:
1. проверка результатов примерки
2. функциональная юстировка приёмной гильзы
3. определение базирующей линии
Необходимые инструменты и устройства:
• Измерительные инструменты Протезомер с 4 отвесами
• Статическая юстировочная тумбочка, напр., статическое юстировочное устройство (Хаберманн, Отто Бок, Шнур).
Статическое юстировочное устройство (Хаберманн) гидравлически регилируется по высоте, диск для приёма гильзы монтирован на кардане, отведение и приведение, а также выпрямление и сгибание юстируются с большой точностью посредством установочных винтов.
к1:
Приёмная гильза примеряется с помощью статического юстиро-вочного устройства, форма приёмника оптимируется по обычным критериям и по высказываниям больного. Пока больной и критически проверяющий техник не признают форму приёмника, статическая точная юстировка не может дать ещё никаких утвердительных результатов. Возможного давления на культю со стороны стенок приёмной полости (напр., на сухожилие длинной приводящей мышцы, в области промежности, на твёрдые выступы вертелов, хорошо прощупываемый седалищный бугор) нельзя устранить юстировкой, а только путём изменения приёмной полости гильзы. Попытка избавления от нежелательного эффекта с помощью юстировки приводит обычно к чрезмерному увеличению угла наклона и отведению приёмной гильзы, которые функционально неоправданы.
Устранение юстировкой давления на культю со стороны стенок приёмной полости недопустимо!
к 2:
В конструкционной высоте необходимо учитывать одинаковое расположение по высоте гребней или передней и задней остей подвздошных костей (ромб Михаэлиса). Кривое положение таза из-за укорочения протезированной конечности, в особых, исключительных случаях, допустимо макс, на 1 см (укорочение нижней конечности на 1 см и у неампутированного не рассматривается как недостаток, подлежащий исправлению). Каждое укорочение нижней конечности больше, чем на 1 см, вызывает повреждения позвоночника (статический сколиоз).
Кривое положение таза вследствие разности нижних конечностей большей, чем на 1 см, недопустимо!
Статическая точная юстировка принимает во внимание особенности культи. При сильно выраженнеой сгибательной отводящей контрактуре в тазобедренном суставе культя должна устанавливаться в приёмной полости гильзы на границе корригирования.
Чрезмерное корригирование отрицательно сказывается на физиологичном положании таза и на беспрепятственном заднем толчке. Оно может вызывать поздние повреждения в крестцово-поясничном отделе.
Нормальная культя с отсутствующей или незначительно выраженной контрактурой допускает корригирование сгибательного отводящего положения. Нормальная культя корригируется путём установки относительного положения отведения (корректура послеоперационного отведения) и сгибательной установкой в саггитальной плоскости (прибл. 5°). Относительное положение отведения соответствует естественному положению сохранившейся конечности и, следовательно, длине отводящих расслабленных мышц. Определение длины расслабленных мышц очень важно, поскольку каждая мышца из своего расслабленного или слегка растянутого состояния достигает максимальных силовых показателей. Отведение бедра на ампутированной стороне полной силой мышц — важная предпосылка для подкосоустой-чивости протеза в фазе переноса здоровой конечности.
Слегка согнутое положение соответствует естественному положению здорового человека. Удобная поза по Брауну (Braune) и Фишеру (Fischer) проявляется лёгким сгибанием в колене и тазобедренном суставе. Военная стойка «смирно» (коленный и тазобедренный суставы полностью разогнуты) — исключительная поза.
Лёгкое согнутое положение характеризуется, снова таки, расслабленным или слегка растянутым положением ягодичных мышц, обеспечивающих максимальное силовое развитие и имеющих разгибатель-ный резерв для заднего толчка. Силовая экстензия бедра на ампутированной стороне — важная предпосылка для подкосоустойчивости протеза в коленном шарнире при переднем толчке протезированной конечности!
Если нормальную, без контрактуры культю нельзя юстировать в указанном положении, то причину (напр., приёмная полость) необходимо найти и устранить.
На дистальном конце отюстированной приёмной гильзы с помощью укреплённого внизу на статическом протезомере передвижного параллельного высотного разметчика, по всему периметру наносится отметка, параллельная горизонтальной опоре. Дистальный конец приёмной гильзы отрезается по этой отметке и ровно отшлифовывается. Благодаря этому отюстированное положение приёмной гильзы может перениматься без изменений при самой сборке протеза, поскольку оно воспроизводимо на любую горизонтальную поверхность (юстировочного устройства или же коленного узла).
кЗ:
Посредством юстировки приёмной гильзы определяется лишь статическое положение гильзы в пространстве. Базирующая линия ещё не найдена. Как уже говорилось, статическая и динамическая базирующая линии не всегда одни и те же. Результирующая базирующая линия для построения протеза — это компромиссная линия из этих двух.
В построении это бесспорно вертикаль, проходящая от посадочного кольца к опоре. Таким образом, установлено направление базирующей линии, но не её исходная точка. Из многочисленных анализов построения оптимального нормального протеза (без значительных отклонений в положении культи) вытекает для начала базирующей линии характерная средняя величина.
На рисунке показано посадочное кольцо.
Линия М — L — мыслимая связь между внутренним и наружным отвесом; линия А — Р — связь с передним и задним отвесом. Линия пересечения простирающихся между отвесами плоскостей и есть базирующая линия.
Плоскость между отвесами А — Р (сагиттальная плоскость) делит посадочное кольцо в отношении прибл. 40% (внутри) к прибл. 60% (наружи). Плоскость между отвесами М — L расположена от 0,5 до 2 см кзади параллельно поперечной оси гильзы, в зависимости от объёма приёмной гильзы, угла наклона, силы разгибателей тазобедренного сустава и индивидуальных потребностей подкосоустойчивости.

Рис. Базирующие линии в проекции на посадочное кольцо
Учитывая дисперсию9 вычисленного значения (± 10% ширины промежности или ширины М — L гильзы) начальная точка вектора нагрузки располагается внутри нарисованной центральной окружности вокруг точки пересечения плоскостей отвесов. Этот результат обязывает к динамической дополнительной юстировке и оправдывает связанный с этим объём работ. Воспроизведение единичных результатов возможно лишь с точностью прибл. ± 3% вследствие систематических ошибок и субъективности высказываний больного.
Изображённые проекции отвесов можно промерить при помощи гибкой крестообразной линейки, затем вопроизвести посредством парных отвесов — переднего (А-отвес) и заднего (Р-отвес), наружного (L-отвес) и внутреннего (М-отвес) — и начертить от края гильзы к её клеевой поверхности. Этой разметкой, кроме статической юстировки подкосоустойчивости (отверение-приведение, сгибание-разгибание) и координации базирующей линии, определяется также поворот гильзы наружу или внутрь. Опыт показывает, что поперечная ось гильзы (на рисунке показана пунктиром) в общем или совсем не отклоняется или только незначительно отклоняется от параллельности к фронтальной плоскости.
Статическая подкосоустойчивость голеностопного шарнира
Механический голеностопный шарнир протезной стопы подвергается воздействию так называемого «подкашивающего» крутящего момента в смысле тыльного сгибания, пока линия действия проходит перед осью голеностопного шарнира. А это всегда, например при использовании нормальных голеностопных узлов. Подкосоустойчивость голеностопного шарнира достигается здесь только с помощью заднего упора, который препятствует тыльному сгибанию протезной стопы. Препятствие тыльному сгибанию стопы в свою очередь повышает также устойчивость, при статическом рассмотрении, коленного шарнира.

Рис. Подкосоустойчивость голеностопного и коленного шарниров за счёт заднего упора (упрощённое представление)
Типы задних упоров
а) без заднего упора, поскольку без голеностопного узла с шарниром
Пример: протез без стопы (голень-стойка с опорным элементом в виде эластичного наконечника или перекатного типа)
Действие: никакой подкосоустойчивости со стороны стопы
Недостаток: при наличии коленного шарнира необходимо большее смещение кзади или замок в колене.
b) Мягкий задний буфер
Примеры: Стопа Грейссингера (Greissinger), нормальная стопа с голеностопным шарниром и с задним резиновым амортизатором
Действие: мягкое сжатие заднего буфера
Недостаток: уменьшение подкосоустойчивости в колене
Устранение недостатков:
1. Вставить более жёсткий задний буфер
2. Предварительное сжатие мягкого буфера путем закрепления его в дозированном тыльном сгибании голеностопного узла. Недостаток: степень предварительного сжатия трудно точно проконтролировать, увеличивается функциональная длина протеза, и в фазе переноса инвалид задевает поверхность ходьбы носком стопы.
3. Предварительное сжатие за счёт увеличения высоты каблука (увеличение наклона носочной части стопы) Недостаток: см. 1.
4. Сместить стопу кпереди
При смещении стопы кпереди смещается кпереди также носочная часть стопы и ось голеностопного шарнира. Это уменьшение расстояния между вектором нагрузки и осью голеностопного шарнира уменьшает тыльно сгибающий (подкашивающий) крутящий момент в голеностопном шарнире, и делает этим сравнительно устойчивее коленный шарнир. Недостаток: Смещение стопы кпереди из-за увеличения рычага носочной части стопы затрудняет динамический процесс переката и свободный перенос протезированной ноги. Высказывания больных о такого рода изменениях настолько разнородны, что нельзя сформулировать общие рекомендации по изменениям.
c) Дорсальный замок с жёстким буфером
Пример: типовой голеностопный узел с шарниром
Действие: Точно определяемое действие силы и угла тыльного сгибания при дорсальном замыкании
Недостаток:
1. Толчкообразное «нефизиологичное» реагирование заднего буфера.
2. Потеря действия буфера при более высоком каблуке или спуске с горы.
Устранение недостатка 1: Только заменой на мягкий буфер. Устранение недостатка 2: Установкой регулируемого заднего буфера.
d) Стопа с жёсткой щиколоткой
Пример: стопа типа SACH
Действие: Благодаря конструкции с установленным, неизменяемым углом тыльного сгибания, стопа типа SACH способствует подкосо-устойчивости колена, которая косвенно создаётся задним буфером стопы с шарниром, когда несёт нагрузку, в основном, передний отдел стопы.
Преимущество: Несложная, механически невосприимчивая система
Недостаток: Довольно заметная повышенная неустойчивость (подкос) колена при переднем толчке, особенно при применении стопы типа SACH в протезе бедра.
Устранение недостатка:
1. Вставить более мягкий пяточный клин
2. Сместить стопу кпереди (укорочение плеча заднего отдела стопы)
3. При протезировании бедра: выбрать другую конструкцию стопы.
e) Специальные конструкции:
1. Регулируемый задний буфер
Пример: Длинная стопа Хаберманна (Habermann) типа М и MF
Действие: Регулируемый буфер путём изменения угла наклона стопы допускает установку на различную высоту каблука, а также приспособление к наклонным поверхностям.
2. Торможение тыльного сгибания («кочующий» задний буфер)
Пример: Гидравлическая стопа Хаберманна типа 07 МН
Действие: Гидравлическая стопа 07 МН обладает зависимым от скорости торможением тыльного сгибания, которое начинается уже при возврате из положения подошвенного сгибания, и регулируемым квазижёстким буфером. Получающаяся из этого
подкосоустойчивость колена, начинается сразу с возвратом протезной стопы, и сохраняется также при сжатом заднем буфере.
Преимущество: Ранняя подкосоустойчивость колена
Недостаток: Увеличение массы (масса гидравлики) удалённой от центра вращения
Плечо переднего отдела стопы
Протез без стопы, типа голень-стойка, — конструкция, которая сегодня по эстетическим причинам в Европе больше не используется -нет плеча переднего отдела стопы. Как только базирующая линия, вследствие малейшего смещения общего центра масс кпереди, оказывается впереди оси стойки, в так называемом отделе переката, стойка начинает свой «перекат», и тело больного ускоряясь «заваливается» вперёд. Следовательно, стойка предоставляет весьма незначительную статическую устойчивость.
Стопа протеза, применяемая сегодня, в своих размерах приближается к размерам естественной стопы. Благодаря этому, её носочная часть, так называемый «перекатный ролик», при нормальном построении протеза располагается (в зависимости от используемой конструкции колена прибл. 50 — 70 мм) перед базирующей линией.
Если протезная стопа при статическом построении смещается кпереди (удлинение плеча носочной части стопы увеличивает крутящий момент подкосоустойчивости колена), то возрастает статическая подкосоустойчивость (и динамическое сопротивление). Если же стопа смещается кзади, то статическая подкосоустойчивость (и динамическое сопротивление) уменьшается.
Статическая подкосоустойчивость к дорсальному подкашиванию сохраняется до тех пор, пока базирующая линия падает перед механической осью голеностопного шарнира.
Когда ось голеностопного шарнира действительно совпадает с базирующей линией, достаточно весьма незначительного смещения общего центр масс кзади, чтобы «тенденция дорсального подкашивания» стала реальной. Этот метод построения осуществляется в базирующей линии в американской схеме сборки ТКА (ось вертел-колено-голеностопный сустав). Больные, обеспеченные протезами по схеме сборки ТКА, компенсируют это физическое проявление смещением протезной стопы под статической нагрузкой немного кзади так, что линия действия вектора нагрузки находится в конце концов перед осью голеностопного шарнира. Всё же в большинстве случаев в США при протезировании бедра используется стопа SACH (или новые последующие модели).
Статическая подкосоустойчивость коленного шарнира
Сгибание в коленном шарнире возможно под статической нагрузкой только тогда, когда оно состоится одновременно с тыльным сгибанием стопы и/или с перекатом через передний отдел стопы. С этим связано смещение коленного шарнира кпереди, что делает и здоровый человек, если он меняет положение из выпрямленного вприсядку. Такое подгибание колена только под вертикальной нагрузкой и при достаточной подкосоустойчивости заднего буфера теоретически совсем исключено, всё равно, проходит ли ось коленного шарнира -перед базирующей линией или совпадает с ней (схема сборки ТКА).
Когда ось коленного шарнира действительно проходит перед базирующей линией или совпадает с ней, тогда из-за момента подгибания возникает «тенденция дорсального подкашивания», которую инвалид может скомпенсировать только компенсаторными движениями или активным разгибанием в тазобедренном суставе на ампутирован— ной стороне. Экономное (с малым расходом энергии) обеспечение подкосоустойчивости нельзя достичь этими мероприятиями. Поэтому моноцентрический коленный шарнир смещают при сборке от базирующей линии кзади (в среднем на 10–20 мм) так, что силовой вектор развивает в нём статически подкосоустойчивый крутящий момент. «Заваливание вперёд» предотвращается упором в колене. Зависимые от нагрузки тормозящие или блокирующие конструкции допускают, при одинаковой подкосоустойчивости колена, смещение оси вращения колена вплоть до базирующей линии. Гидравлическая система Хеншке/ Маух (Henschke/Mauch) позволяет и даже требует смещения механической оси кпереди.
Преимущество: Облегчение динамического сгибания колена, а также свободный перенос протезной стопы над поверхностью опоры благодаря «относительному укорочению носочной части» при сгибании колена.
Полицентрические коленные шарниры статически подкосоустой-чивы, так как их мгновенный центр вращения в распрямлённом положении сравним с осью моноцентрического шарнира конструктивно очень далеко смещённой кзади и кверху. В начальном моменте процесса сгибания центр вращения «кочует» книзу и кпереди, так что избегаются динамические недостатки соответственной подкосоустойчи-вой конструкции моноцентрического шарнира.
Статическое трёхмерное построение по отвесу
Базирующая линия построения соответствует вертикали, которая начинается от посадочного кольца, проходит через протез в направлении опоры, и кончается выходом из подошвы стопы. Такую линию можно представить в протезостоении как линию пересечения поверхностей. Сами поверхности представляются посредством их границ, внутренней (М — medial) и наружной (L — lateral), с одной стороны, а также передней (А — anterior) и задней (Р — posterior) — с другой.
Эти границы поверхностей в протезомере представлены двумя парными отвесами. На основание протезомера, представляющего собой горизонтальную плиту, крестообразно нанесены соединительные линии (нижние границы поверхностей).
Р-отвес соответствует рассмотрению сзади, А-отвес — спереди. М- и L-отвесы соответствуют рассмотрению изнутри и снаружи.
Так как саму линию построения изобразить нельзя, её воспроизводят с помощью проекций отвесов на протез, путём оптического совпадения парных отвесов при визировании. Полуфабрикаты протеза собираются на плите в пределах базирующих поверхностей (перекрывающихся линий парных отвесов) согласно принципам построения (табличные значения). Линии отвесов и вспомогательные линии намечаются на узлах для облегчения склеивания. Полуфабрикаты вынимаются из протезомера, отрезаются по мерке, торцы шлифуются и склеиваются соответственно эскизам, затем сборка контролируется (рис.) в протезомере.
Рабочий процесс подразделяется на:
a. расположение узла стопы
b. расположение голени и коленного узла
c. расположение приёмной гильзы

Рис. Проекция базирующей линии для сборки протеза Протезомер стоит горизонтально. Отвесы выверены!
к а):
Пятку помещают на коску, высота которой соответствует высоте каблука. Ось голеностопного шарнира расположена горизонтально.
Р-отвес: Р-отвес проходит посередине пятки.
А-отвес: А-отвес проходит посередине мыслимого большого пальца стопы, развёрнутой кнаружи прибл. на 12°. Таким образом механическая ось голеностопного шарнира, напр., узла стопы с голеностопным шарниром, развёрнута кнаружи прибл. на 5°, так как 7° наружной ротации у узла стопы с голеностопным шарниром уже учтены конструкцией. Перед координацией М- и L-отвесов, с помощью тонкой линейки, которую просовывают под стопой, намечают край переката. Он проходит параллельно фронтальной плоскости. Расположение линии представляет собой компромисс между конструктивно заданной линией носочной перекатной части стопы и идеальным краем переката.
М-/Ь-отвес:
После отметки по таблицам построения (размер зависит от модели узла) устанавливают расстояние между краем переката и базирующей линией (поперечная соединительная линия M-L на основании протезо-мера).
Проверить при сборке! Прохождение линий отвесов (оптическое совпадение парных отвесов при визировании) переносится на узел стопы и щиколотки.
кЬ):
По верхнему периметру деревянной щиколотки, к которой приклеивается гильза голени, с помощью прикреплённого к протезомеру высотомера с чертилкой намечают параллельно основанию высоту, отрезают и шлифуют торец; затем узел стопы располагают в протезо-мере заново, и с помощью ватерпаса проверяют параллельность или горизонтальность во всех направлениях.
Коленный шарнир фиксируется от «подгибания» скобой. Коленный узел с голенью «сажается» на голеностопный узел. Коленная ось располагается горизонтально. При необходимости торец голени, которой приклеивается к щиколотке, соответственно дополнительно ровно шлифуется на станке.
А-/Р-отвесы:
Проходит посередине коленной оси (они делят колено на две симметричные части).
M-ZL-отвес:
Первая юстировка: Коленная ось (моноцентрический шарнир) или базовые точки (полицентрический шарнир) располагают по таблицам построения на определённом расстоянии. При первой юстировке расстояние между базирующей линией и центром вращения или базирующей линией и базовой точкой внутри и наружи идентично. Намечаются линии отвесов.
Вторая юстировка: Коленная ось может быть установлена с разворотом наружу до 5°. (Предварительный разворот коленного шарнира наружу — спорная тема среди специалистов. Как это часто бывает в ортопедической технике, аргументы обеих сторон обоснованы. Практика показывает, что разворот наружу полезен для менее динамичных, пожилых больных, так как они не в состоянии реализовать мышцами таза и культи требуемый разворот дистальной части протеза наружу (рис. 28). Узел колено-голень (в варианте разворота наружу) осторожно, без смещения, поворачивают кнаружи. При этом все отметки отвесов смещаются из начального положения в противоположном направлении поворота прибл. на 5–7 мм. После произведенной сборки узлов проекции отвесов наносят снова.

Рис. Ротация таза и ног в цикле шага
Юстировка высоты: Расстояние между коленной осью и опорой (или основанием протезомера) устанавливается посредством плоскопараллельного пиления и шлифования торцов. При этом, склеиваемые деревянные поверхности щиколотки голеностопного узла и гильзы голени узла колено-голень должны оставаться достаточно большими.
Следить, чтобы механическая ось моноцентрического шарнира располагалась минимум на 20 мм выше прощупываемой суставной щели сохранившейся конечности, следовательно, по меньшей мере, на высоте физиологической оси колена. Полицентрические коленные шарниры располагаются в их конструктивной высоте по косметическим признакам (высота при сидении). Их центр вращения и без того смещён конструктивно кверху. С целью правильной установки высоты верхнюю склеиваемую поверхность гильзы голени также отпиливают плоскопараллельно к опоре и торец шлифуют. При этом необходимо учитывать высоту юстировочного устройства. Узел колено-голень и деревянную щиколотку точечно склеивают. Это даёт возможность производить корректировку сборки впоследствии после разбивания узлов друг от друга.
к с):
На узел колено-голень помещается юстировочное устройство (например, Хаберманна или Старое-Гарднера (Staros/Gardner). Базирующая линия проходит в центре устройства. Для удовлетворения всех возможностей юстировки оно установлено в нулевое (нейтральное) положение. Верхнняя гильза соответственно четырём базирующим линиям отвесов протезомера устанавливается на юстировочное устройство и привинчивается. Весь протез контролируется в сборе.
Склеенные узлы фиксируются скобами и клейкой тканевой лентой или алюминиевыми струбцинами. Протез готов для функциональной примерки и динамической дополнительной юстировки.
При заключительных работах над протезом юстировочное устройство заменяется подогнанным деревянным кольцом.
Важные замечания: Новую юстировку нужно стараться безошибочно перенять в конечный вариант сборки.
Примерка, опытная ходьба и динамическая юстировка, включая анализ ходьбы и устранение ошибок
Как уже настоятельно подчёркивалось, из анализов многочисленных, оптимированных в схемах сборки протезов получены параметры для построения приёмных гильз, а также данные для расположения узлов. При этом речь идёт о статических средних значениях, которые весьма часто очень близки к соответственному специфически наилучшему для больного варианту построения, однако, не всегда точно подходят.
Поэтому описанное построение оптимируется динамической юстировкой. Она проводится с помощью встроенного юстировочного устройства, которое допускает смещения и наклонения в двух плоскостях, а также вращения вокруг вертикальной оси.
Применением второго юстировочного устройства между деревянной щиколоткой и узлом колено-голень обычно пренебрегают, так как своей дополнительной дистальной массой оно искажает картину ходьбы инвалида с протезом бедра. Таким образом исправление ошибок сборки между голеностопным узлом и узлом колено-голень возможно только путём новой сборки этих узлов.
Индивидуальные изменения разворота стопы кнаружи, которые -при сохранении положения оси коленного шарнира — производятся между щиколоткой и узлом колено-голень, обусловливают поворот оси голеностопного сустава, её непараллельность по отношению к оси колена.
И это — в противоположность распространённому представлению -вполне допустимо!
Часто приводимое доказательство противного — пример дверных шарниров — ничего не доказывает, так как голеностопный и коленный шарниры протеза бедра работают не линейно, а совсем независимо друг от друга. Каждый раз один из них замкнут или упирается в упор, в то время как другой в движении. Но максимальный разворот шарнира кнаружи должен всё же не превышать 8° (соответствует развороту стопы кнаружи на 15° у стандартного голеностопного узла с шарниром), чтобы не оказывать отрицательного влияния на направление движения в смысле «диагональной ходьбы»
Основой динамической юстировки является анализ картины ходьбы и ошибок построения во время примерки и ходьбы больного на протезе. При этом высказывания больного играют очень важну роль.
Эти субъективные высказывания сами по себе не являются ещё достаточным критерием для оптимирования схемы сборки протеза, ибо больному часто свойственно принимать ошибки построения протеза без противоречий за особенности протезной системы и их компенсировать.
Примерка и динамическая юстировка не кончаются целенаправленными изменениями межзвенных углов, смещениями и поворотами узлов, а требуют, кроме того, ясного распознавания ошибочного двигательного навыка, который не имеет ничего общего с конкретным протезированием и от которого поэтому нельзя избавиться юстировкой.
Как показывает опыт, при соответственном разъяснении и обосновании даже многолетние инвалиды могут от такого ошибочного двигательного навыка отвыкнуть.